Тема 2: Фармопека при высоком давлении

Гипотензивные лекарственные средства: характеристика основных групп препаратов и подбор терапии для разных категорий пациентов.

Думаю, все работники аптек помнят пилотный проект по борьбе с гипертонией. Тогда терапевты и семейные врачи поликлиник измеряли всем желающим давление, также измерить давление можно было в некоторых аптеках. А всем людям с повышенным давлением предлагались гипотензивные препараты по низким государственным ценам. Конечно, от количества бланков, которые необходимо было заполнить и отчетности, было «дурно» и врачам и первостольникам. Однако, польза от этого тоже была. В результате всех этих измерений удалось выявить огромное количество людей с гипертонией, большинство из которых впервые узнали о своем заболевании и никогда не принимали гипотензивных препаратов. А между тем, повышенное давление является основной причиной инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности и болезней почек.

Артериальная гипертензия – это стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм.рт.ст. Если такое повышение было дважды в течение недели, можно говорить о наличии артериальной гипертензии.

Гипертония опасна тем, что может протекать бессимптомно. Лишь иногда люди чувствуют головную боль, головокружение или шум в ушах.

Около 95% всех пациентов с высоким АД страдают от первичной артериальной гипертензии (эссенциальной). Причины ее до конца не выяснены, в этом играют роль пол, возраст, наследственность, образ жизни и многое другое.

Оставшиеся 5% пациентов с гипертензией имеют конкретную причину повышенного давления из-за другой патологии, такие гипертензии называются вторичными. Они возникают у людей с хроническими заболеваниями почек, стенозом почечных артерий, феохромоцитоме, избыточной продукции альдостерона или при ночном апноэ.

В случае вторичных гипертензий, гипотензивные препараты практически не снижают давление и могут даже усугубить ситуацию.

При обращении в аптеку людей молодого возраста, с впервые возникшим, спонтанным или волнообразным повышением давления, необходимо обязательно направить их в поликлинику для полного обследования. Простые лабораторные и инструментальные тесты позволят определить причину гипертензии.

Если вам необходимо подобрать препарат человеку с повышенным давлением, уточните: впервые ли у него повысилось АД? Если нет, то когда была установлена гипертензия и какие препараты уже назначались (в какой дозировке, какой был эффект от их приема)?

 Иногда пациенты говорят, что эффекта от приема не было, но при этом принимали препарат неправильно (низкая дозировка, неправильное время  или кратность приема лекарственного средства).

Некоторые препараты могут повышать давление. Поэтому уточните у пациента: не принимает ли он нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты, оральные контрацептивы, антимигренозные препараты? При прекращении их приема, давление нормализуется.

Важно также знать, были ли в прошлом инсульты или инфаркты?

Зная всю эту информацию, работник аптеки сможет подобрать наиболее эффективный гипотензивный препарат и сопутствующую терапию.

Если у человека был инсульт в прошлом, то ему лучше всего подойдут блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы кальциевых каналов (БКК) и диуретики. Чаще всего их назначают в комплексе со статинами и антиагрегантами.

Это не значит, что работнику аптеки необходимо назначать их самостоятельно, однако вы можете уточнить, не принимает ли их пациент, возможно, они так же нужны ему (их когда-либо рекомендовал врач, они принимались раньше коротким курсом).

В комплексном лечении ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, стенокардии отдают предпочтение бета-блокаторам, иАПФ и БРА. Параллельно с ними применяют статины и препараты антитробоцитарного действия (аспирин).

При сердечной недостаточности (с наличием отеков и одышки) наиболее эффективны БРА, иАПФ, бета-блокаторы, диуретики и спиронолактон. При этом таким пациентам следует избегать приема БКК недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем).

У людей с хроническими заболеваниями почек максимальный эффект дают иАПФ или БРА (однако одновременно их назначать не рекомендуется), диуретики.

Терапия при сахарном диабете также предполагает назначение БРА или иАПФ, иногда добавляют БКК и диуретики.

Основные заблуждения пациентов о гипертонии и её лечении:

«Для моего возраста повышенное давление – норма»

Для всех людей старше 18 лет АД должно находиться в пределах допустимой нормы (до 140/90 мм.рт.ст.). По существующим стандартам, физиологическим можно считать лишь повышение систолического АД выше 150 мм.рт.ст. у лиц старше 80 лет. Так что если человек не отпраздновал 80-летний юбилей, ни о чем возрастном не может быть и речи.

«А сколько мне эти таблетки пить?»

Важно так же проинформировать пациента, что лечение артериальной гипертензии является пожизненным. Отмена приема препаратов или несоблюдение рекомендаций по ведению образа жизни (отказ от курения и алкоголя, отсутствие физических нагрузок, избыточный вес, употребление большого количества соли) могут быть опасны для здоровья. Гипотензивные препараты принимаются ежедневно (чаще всего однократно утром).

«Я пью таблетки только в те дни, когда у меня высокое давление»

Именно ежедневный прием обеспечивает постоянную концентрацию лекарственного средства и адекватный уровень АД. Как только человек перестает принимать препараты, их концентрация снижается, гипотензивный эффект может сохраняется еще в течении недели, затем снова происходит повышение АД, причем до более высоких цифр.

 Необходимо объяснять пациентам, что такой волнообразный или периодический прием препаратов (например, однократно при повышении давления) только дестабилизирует сосуды, приводит к еще более высоким значениям АД, и более высоким дозам препарата, необходимым для возвращения его к норме.

«Всю жизнь пить химию, только вредить своему организму»

Никто не отрицает, что у каждого лекарственного средства есть возможные побочные эффекты (даже витамины могут оказаться опасными при неправильном приеме). Однако оценивая соотношение риск и польза при приеме гипотензивных средств, можно точно сказать, что польза во много раз превышает риск.

Принимая антигипертензивные средства, вы предотвращаете сосудистые катастрофы (инфаркты, инсульты), которое являются инвалидизирующими, а их лечение более массивным и дорогостоящим. Поэтому гораздо безопаснее принимать препарат ежедневно длительно, а затем снизить дозировку до минимальной или поддерживающей.

Итак, основной целью при лечении гипертензии является достижение АД ниже 140/90 мм.рт.ст.

Выбор препарата зависит от сопутствующей патологии. Преимущество отдается препаратам длительного действия, которые принимаются однократно, так пациентам легче придерживаться режима терапии (повышается приверженность к лечению).

Если необходим прием нескольких препаратов, то обычно прием разделяют на утро и вечер. Или назначают данную комбинацию, но в виде одной таблетки. Такие препараты стоят несколько дороже, чем отдельные компоненты, но облегчают лечение (пациент не забывает выпить препараты, нет ощущения приема множества лекарств).

Препараты могут быть отечественными или зарубежного производства, оригинальными и генериками. Всегда нужно помнить: любое лечение гипертензии лучше, чем его полное отсутствие.

Короткая характеристика отдельных классов гипотензивных средств.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: предлагая эти гипотензивные препараты, вы никогда не ошибетесь, ведь они подходят практически всем категориям пациентов, особенно людям с патологией почек.

Основной побочный эффект этих препаратов – кашель, который чаще возникает у женщин. ИАПФ не назначаются в комбинации с БРА, во время беременности, особенно во втором и третьем триместре из-за их тератогенности.

Препараты:

Каптоприл 50-100 мг за 2 приема

Эналаприл (энап, ренитек, берлиприл) 10-40 мг один раз в день (положительный эффект дает разделение суточной дозы на два приема)

Лизиноприл (липразид, диротон, липрил) 10-40 мг один раз в сутки

Периндоприл (престариум, нолипрел) 4-8 мг однократно

Рамиприл (амприл, рамигексал, хартил) 5-10 мг один раз в день

Комбинации иАПФ и других гипотензивных средств в одной таблетке:

Каптопрес (каптоприл + гидрохлортиазид) эффективен для быстрого снижения АД, при кризах, одна таблетка под язык. Не применяется для постоянного контроля АД.

Экватор (лизиноприл + амлодипин)

Амлесса (периндоприл + амлодипин)

Ко-ренитек (эналаприл + гидрохлортиазид)

Престариум комби, Нолипрел форте, Ко-пренеса (периндоприл + индопамид)

Корипрен (эналаприл + лерканидипин)

Ко-диротон (лизиноприл + гидрохлортиазид)

Блокаторы рецепторов ангиотензина: сходны с действием иАПФ (предотвращают спазм сосудов). Препараты этой группы хорошо переносятся пациентами, не вызывают кашель. Подходят для пациентов с сердечно-сосудистой патологией и заболеваниями почек. Не назначаются во время беременности.

Препараты:

Кандесартан (кандесар, касарк) 8-32 мг однократно

Эпросартан (теветен) 600-800 мг один раз в день

Ирбесартан (ирбетан, апровель)150-300 мг один раз в день

Лозартан (лозап, лозартан) 50-100 мг однократно

Телмисартан (микардис, прайтор) 40-80 мг один раз в сутки

Валсартан (вальсакор, вазар, диокор соло) 80-320 мг один раз в день

Комбинации БРА и других гипотензивных средств в одной таблетке:

Дифорс, Эксфорж  (валсартан + амлодипин)

Диокор, Вазар Н (валсартан + гидрохлортиазид)

Теветен плюс (эпросартан + гидрохлортиазид)

Лозап плюс, Лориста Н (лозартан + гидрохлортиазид)

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: эти препараты действуют мягко, в течении всего дня, обеспечивая легкий мочегонный эффект. Принимаются один раз в день утром.

Основными побочными эффектами этих препаратов являются метаболические нарушения (гипокалиемия, гипергликемия и гиперурикемия), также они способствуют обострению подагры.

Препараты:

Хлорталидон 12,5-25 мг один раз в день.

Гидрохлортиазид 12,5-50 мг однократно

Индопамид (арифон-ретард, индопен, равел SR, индопресс) 2,5 мг один раз в день

Ксипамид (ксипогамма) 10 мг в сутки

В комплексном гипертензии так же возможен прием петлевых диуретиков, однако их лучше применять под контролем врача.

Блокаторы кальциевых каналов делят на две группы: дигидропиридины (амлодипин и нифедипин) и недигидропиридиновые препараты (дилтиазем и верапамил).

Недигидропиридиновые препараты имеют менее выраженное сосудорасширяющее действие, но снижают частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда. Поэтому они могут назначаться пациентам с ускоренным ритмом сердца.

 Верапамил и дилтиазем не сочетаются с бета-блокаторами. И не назначаются для лечения сердечной недостаточности.

Основными побочными эффектами БКК являются периферические отеки.

Препараты:

БКК недигидроперидинового ряда:

Дилтиазем (дилтиазем ретард, кардил) до 240-360 мг (суточная доза делится на 3 приема)

Верапамил (верапамил, вератард, изоптин, лекоптин) 240-480 мг (суточная доза делится на 3 приема)

БКК дигидроперидинового ряда:

Амлодипин (амлодипин, алодин, нормодипин, норваск, азомекс, амло) 5-10 мг однократно

Фелодипин (фелодип) 5-10 мг один раз в сутки

Нифедипин (коринфар ретард, фармадипин, фенигидин) 30-90 мг (в 3 приема), ретардные формы 1-2 раза в день. Фармадипин в виде капель 2% - 10 мл, можно использовать при гипертонических кризах, 3-5 капель под язык.  Необходимо учитывать, что они вызывают учащенное сердцебиение.

Лерканидипин (леркамен) 10-20 мг один раз в сутки

Комбинации БРА и других гипотензивных средств в одной таблетке:

Дифорс, Эксфорж  (валсартан + амлодипин)

Экватор (лизиноприл + амлодипин)

Амлесса (периндоприл + амлодипин)

Тонорма (атенолол + хлорталидон + нифедипин)

Бета-блокаторы: являются препаратами выбора у пациентов c инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и стенокардией, при повышении частоты сердечных сокращений. Однако, их не рекомендуют для принимать у пациентам с высоким риском возникновения сахарного диабета (особенно в сочетании с мочегонными средствами) и блокадами сердца (атрио-вентрикулярные блокады 2-3 степени). Основные побочные эффекты бета-блокаторов: снижение полового влечения, утомляемость, брадикардия.

Препараты:

Атенолол (тенорик) 100 мг один раз в день

Бисопролол (бисопролол, коронал, конкор) 5-10 мг один раз в сутки

Карведилол (таллитон, корвазан, кориол) 6,25-25 мг 2 раза в день

Метопролола сукцинат (эгилок, беталок, корвитол) 50-100 мг 1-2 раза в сутки

Небивалол (небилет, небивал) 5-10 мг один раз в день

Комбинации бета-блокаторов и других гипотензивных средств в одной таблетке:

Тонорма (атенолол + хлорталидон + нифедипин)

Такие группы препаратов как альфа-адреноблокаторы, препараты центрального действия, прямые вазодилататоры и антагонисты минералокортикоидных рецепторов не рассмотрены в данном разделе, так как не являются препаратами выбора (относятся к средствам второй линии), имеют множество побочных эффектов, используются только по назначению врача после обследования и в комплексной терапии резистентных гипертензий.


Пройти тест